Jahrestagung DGA 2022 – Kongressanmeldung

Vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Kongress.
Bitte füllen Sie das nachstehende Anmeldeformular aus und senden uns dies zu. Nach erfolgreicher Anmeldung werden Sie auf eine entsprechende Bestätigungsseite weitergeleitet und erhalten in Kürze von unserem Kongressbüro eine Anmeldebestätigung/Rechnung.

Persönliche Daten:

Anrede

Titel / akademischer Grad

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Institution

Abteilung

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld)

Postleitzahl (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Land (wenn nicht Deutschland)

Telefon mit Vorwahl (für evtl. Rückfragen) (Pflichtfeld)

E-Mail (Pflichtfeld)

Ich bin: (Pflichtfeld)

FachärztIn/WissenschaftlerInAssistenzärztIn in WeiterbildungStudentin/Student im Vollzeit-Grundstudium / DoktorantIn (Bitte Nachweis hierfür an geschaeftsstelle@dg-andrologie.de zusenden)

Ich bin:

Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Andrologie

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Ich melde mich an für

Gesamtkongress / Tageskarte (Pflichtfeld)

den Gesamtkongresseine Tageskarte am Freitag, 9. September 2022eine Tageskarte am Samstag, 10. September 2022

Folgende(n) Kurs(e):

Spermiogrammkurs – Update WHO 2021 (Donnerstag, 8. September 2022, 13.00 Uhr – 14.30 Uhr)Andlologische Sprechstunde (Donnerstag, 8. September 2022, 14.30 Uhr – 16.00 Uhr)

Rahmenprogramm

Ich melde mich für folgende Veranstaltung(en) an:

Get together, Donnerstag, 08. September 2022, 20.00 Uhr

Anzahl Karten

Gesellschaftsabend, Freitag, 09. September 2022, 19.30 Uhr

Anzahl Karten

Führung Gießener Wal, Donnerstag, 08. September 2022, 14.00 Uhr

Anzahl Karten

Führung Gießener Wal, Samstag, 10. September 2022, 14.30 Uhr

Anzahl Karten

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Zahlungsweise der Teilnehmergebühr (Pflichtfeld)

Überweisung (nach Erhalt der Anmeldebestätigung/Rechnung)Lastschrift (nur bei einem Konto in Deutschland möglich)

IBAN (Pflichtfeld)

BIC

Kreditinstitut (Pflichtfeld)

Evtl. Bemerkungen:

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden. (Pflichtfeld)

Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Kongresses zur Kenntnis genommen und akzeptiert. (Pflichtfeld)