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Jahrestagung DGA 2024 – Kongressanmeldung

Vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Kongress.
Bitte füllen Sie das nachstehende Anmeldeformular aus und senden uns dies zu. Nach erfolgreicher Anmeldung werden Sie auf eine entsprechende Bestätigungsseite weitergeleitet und erhalten in Kürze von unserem Kongressbüro eine Anmeldebestätigung/Rechnung.

Persönliche Daten:

Anrede

Titel / akademischer Grad

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Institution

Abteilung

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld)

Postleitzahl (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Land (wenn nicht Deutschland)

Telefon mit Vorwahl (für evtl. Rückfragen) (Pflichtfeld)

E-Mail (Pflichtfeld)

Ich bin: (Pflichtfeld)

FachärztIn/WissenschaftlerInAssistenzärztIn in WeiterbildungStudentin/Student im Vollzeit-Grundstudium / DoktorantIn (Bitte Nachweis hierfür an geschaeftsstelle@dg-andrologie.de zusenden)

Ich bin:

Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Andrologie

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Ich melde mich an für

Gesamtkongress / Tageskarte (Pflichtfeld)

den Gesamtkongress (14.-16. November 2024)eine Tageskarte am Freitag, 15. November 2024eine Tageskarte am Samstag, 16. November 2024

Folgende(n) Kurs(e):

Donnerstag, 14. November 2024, 12.00-13.30 Uhr

Kurs 1: Spermiogramm

Donnerstag, 14. November 2024, 13.30-15.00 Uhr

Kurs 2: TESE – Tipps und Tricks für Gewinnung und AufbereitungKurs 3: Dermatose in der Hose

Rahmenprogramm

Ich melde mich außerdem für folgende Veranstaltung(en) an:

Gesellschaftsabend, Freitag, 15. November 2024, 19.30 Uhr

Anzahl Karten

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Zahlungsweise der Teilnehmergebühr (Pflichtfeld)

Überweisung (nach Erhalt der Anmeldebestätigung/Rechnung)Lastschrift (nur bei einem Konto in Deutschland möglich)

IBAN (Pflichtfeld)

BIC

Kreditinstitut (Pflichtfeld)

Evtl. Bemerkungen:

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden. (Pflichtfeld)

Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Kongresses zur Kenntnis genommen und akzeptiert. (Pflichtfeld)